Formulaires patients

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Formulaires d'admission :

*NOUVEAU* Les formulaires d'admission des patients peuvent maintenant être rempli en ligne! 

Cliquez ici pour commencer le processus.

Si vous préférez, vous pouvez remplir les formulaires PDF à l'aide d'un navigateur pour les imprimer vous-même.
* Si vous imprimez, veuillez imprimer une face.

Formulaires d'admission en soins d'avortement [pdf]  ** Veuillez lire les informations sur vos services médicaux ci-dessous. **

Formulaires d'admission aux soins gynécologiques [pdf]


Informations sur vos services médicaux

Si vous voulez, vous pouvez EXAMINER les informations préalables requises sur la Virginie avant de venir à votre rendez-vous. Vous devrez reconnaître et certifier que vous avez lu les informations à l'avance conformément à la législature de Virginie. Vous signerez les documents lors de votre rendez-vous, mais les examiner au préalable vous aidera à faire avancer le processus et à minimiser le temps d'attente pour votre procédure.

      • Avortement médical – Paquet complet [pdf] :  :
        • Informations sur l'avortement médicamenteux
        • Consentement à l'avortement médicamenteux
        • Divulgation des alternatives, avantages et risques de l'avortement médicamenteux
        • Consentement à l'administration du misoprostol
        • Consentement à l'administration de la mifépristone
        • Suivi à domicile (avortement post-médical)
      • Avortement procédural - Pack complet [pdf]:  :
        • Informations sur l'avortement procédural
        • Consentement à l'avortement procédural
        • Divulgation des alternatives, avantages et risques de l'avortement procédural
        • Consentement à l'anesthésie et à la sédation
        • Confirmation de pré-information Virginie
        • Suivi à domicile (avortement post-procédural)

Informations pour les mineurs (moins de 18 ans)

Etes-vous SOUS 18 et à la recherche d'un avortement dans l'état de Virginie?

 

Pour afficher ces fichiers PDF, vous devez installer ADOBE Acrobat Reader®. Pour un téléchargement GRATUIT - cliquez sur ICI.


Formularios en espagnol

 

Formules d'Ingreso del Paciente

*NUEVO* ¡Pacientes ahora pueden completar los formularios en línea! Cuando haya completado de llenar los formularios, haga click derecho para guardar el formulario completo. *Por favor imprime a una cara.

Formules pour l'avortementFormules pour la ginecología

Información Sobre Sus Servicios Medicos

S'il vous plaît réviser la demande d'information de Virginie antes de venir a su cita de aborto. Le será necesario reconocer y certificar que a leido esta información previo a su cita como requiere la legislatura de Virginia. Firmará los formularios en su cita, pero revisarlos con anticipación lo ayudará a programar su cita con anticipación y minimizará el tiempo de espera para su procedimiento médico.

      • Abandonner Usando Medicamentos [pdf] contient:
        • Información Sobre Sus Servicios Médicos
        • Autorización Para Sus Servicios Médicos
        • Alternativas, Beneficios y Riesgos Para Aborto Con Medicamentos
        • Información Sobre la Pre-Medicina Misoprostol
        • Consentement à l'administration de la mifépristone
        • Su Cuido en Casa (Después del Aborto Con Medicamentos)
      • avortement Procédure [pdf] contient:
        • Información Sobre Sus Servicios Procedimientos
        • Autorización Para Sus Servicios Procedimientos y Anestesia
        • Alternativas, Beneficios y Riesgos Para Aborto con Procedimiento
        • Formulario de Consentimiento para la Anestesia, Sedación y Analgesia
        • Información Previa De Virginia Recibida
        • Su Cuido en Casa (Después del Aborto Procedimiento)

 


Information pour les mineurs de 18 ans

Est-ce en 18 et que sollicitan un aborto en el estado de Virginia?