Formulaires patients

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Formulaires d'admission :

*NOUVEAU* Les formulaires d'admission des patients peuvent désormais être rempli en ligne! 

Cliquez ici pour commencer le processus.

Si vous préférez, vous pouvez remplir les formulaires PDF à l'aide d'un navigateur pour les imprimer vous-même.
*En cas d’impression, veuillez imprimer sur un seul côté.

Formulaires d'admission aux soins en cas d'avortement [pdf]  ** Veuillez lire les informations sur vos services médicaux ci-dessous. **

Formulaires d'admission aux soins gynécologiques [pdf]

Informations sur vos services médicaux

Veuillez EXAMINER les informations préalables REQUISES sur la Virginie avant de venir à votre rendez-vous. Vous devrez reconnaître et certifier que vous avez lu les informations à l'avance, conformément à la législature de Virginie. Vous signerez les documents lors de votre rendez-vous, mais les examiner au préalable aidera à faire avancer le processus et à minimiser le temps d'attente pour votre procédure.

      • Avortement médical – Dossier complet [pdf] :  :
        • Informations sur l’avortement médicamenteux
        • Consentement à l'avortement médicamenteux
        • Divulgation des alternatives, des avantages et des risques de l’avortement médicamenteux
        • Consentement pour l'administration du misoprostol
        • Consentement pour l'administration de la mifépristone
        • Suivi à domicile (après avortement médical)
      • Avortement procédural – Dossier complet [pdf] :  :
        • Informations sur l’avortement procédural
        • Consentement à l’avortement procédural
        • Divulgation des alternatives, des avantages et des risques de l'avortement procédural
        • Consentement à l'anesthésie et à la sédation
        • Confirmation de pré-information en Virginie
        • Suivi à domicile (avortement post-procédural)

Informations pour les mineurs (moins de 18 ans)

Etes-vous SOUS 18 et cherchant à avorter dans l'État de Virginie ?

 

Pour visualiser ces fichiers PDF, vous devez installer ADOBE Acrobat Reader®. Pour un téléchargement GRATUIT – cliquez ICI.

Formulaires en espagnol

 

Formulaires d'ingrédients pour les patients

*NUEVO* ¡Les patients peuvent désormais compléter les formulaires en ligne ! Lorsque vous avez terminé de remplir les formulaires, vous avez le droit de cliquer pour garder le formulaire complet. *Por favor imprime a una cara.

Formulaires pour l'avortementFormulaires pour la ginécologie

Informations sur vos services médicaux

S'il vous plaît réviser les informations requises par Virginia avant de venir à votre ville d'avortement. Il sera nécessaire de reconnaître et de certifier que le livre est une information préalable à votre ville comme l'exige la législature de Virginie. Confirmez les formulaires sur votre demande, mais révisez-les avec anticipation pour vous aider à programmer votre demande avec anticipation et à minimiser le temps d'attente pour votre procédure médicale.

      • Avorter à l'aide de médicaments [pdf] contient:
        • Informations sur vos services médicaux
        • Autorización Para Sus Servicios Médicos
        • Alternatives, avantages et bénéfices pour l'avortement avec des médicaments
        • Informations sur la pré-médecine du misoprostol
        • Consentement pour l'administration de la mifépristone
        • Su Cuido en Casa (Après l'avortement avec médicaments)
      • avortement Procédure  [pdf] contient:
        • Informations sur vos services et procédures
        • Autorización Para Sus Servicios Procedimientos y Anestesia
        • Alternatives, avantages et risques en cas d'avortement avec procédure
        • Formulaire de consentement pour l'anesthésie, la sédation et l'analgésie
        • Informations Previa De Virginia Recibida
        • Su Cuido en Casa (Après la procédure d'avortement)

 

Informations pour les mineures de 18 ans

Est-ce que tu as 18 ans et que tu demandes un avortement dans l'état de Virginie ?