1. Demander un rendez-vous
2. Remplissez les formulaires d'information du patient
| Avez-vous déjà demandé un rendez-vous? Sinon, Cliquez s'il vous plait ici pour demander un rendez-vous avant de continuer avec les formulaires d'information patient. |
Ce processus vous mènera à travers plusieurs formulaires à remplir ainsi que informations à lire et à visualiser. Nous vous recommandons de réserver 30 minutes pour terminer le processus. Vous aurez l'occasion de revoir tous ces formulaires et informations avec un éducateur de patients.
Il existe une option pour enregistrer votre progression et continuer plus tard. Si vous choisissez cette option, vous recevrez un e-mail avec un lien pour continuer. Veuillez continuer dans le même navigateur que vous avez utilisé pour commencer les formulaires. Vous pouvez recevoir des erreurs si vous continuez dans un autre navigateur.
Vous nous fournirez ces informations dans l'ordre suivant:
- Coordonnées: Nous demandons des informations pour être en contact avec vous - ainsi que des informations de contact d'urgence si nécessaire.
- (pour les patientes avortées uniquement) Informations sur les types d'avortement: Nous aimerions que vous examiniez ces informations attentivement. Il donnera un aperçu des différentes procédures d'avortement, de leurs atouts et de leurs défis. Il vous sera demandé de reconnaître que vous avez lu et compris ce matériel. Bien que vous puissiez avoir une préférence quant au type d'avortement, n'oubliez pas que la décision sera prise par vous après consultation du personnel médical du FCHC pour assurer la sécurité et la santé.
- Antécédents médicaux: Veuillez le compléter le plus complètement possible. Vous aurez l'occasion de l'examiner avec l'un de nos éducateurs de patients avant votre rendez-vous.
- (pour les patientes avortées uniquement) Informations démographiques: Pour se conformer à la loi de l'État de Virginie, notre centre est tenu de collecter des informations démographiques sur les patientes en soins d'avortement que nous voyons. Les informations contenues dans cette boîte sont soumises à la Division of Vital records, Virginia Department of Health. Nous soumettons aucune information d'identification avec cela.
- (pour les patientes avortées uniquement) Avantages, alternatives et risques de l'avortement: Nous vous demandons de lire ce document et d'en accuser réception. Vous aurez également la possibilité de télécharger ces informations.
- (pour les patientes avortées uniquement) Formulaire de consentement à l'avortement: Nous vous demandons de lire ceci et de reconnaître que vous avez lu, compris et accepté les conditions énoncées. Vous aurez également la possibilité de télécharger ce formulaire.
- (pour les patientes ayant subi un avortement procédural uniquement) Formulaire de consentement à l'anesthésie et à la sédation: Si vous envisagez un avortement procédural, nous vous demandons de lire ce formulaire et d'en accuser réception. Vous signerez ce formulaire lors de votre rendez-vous en personne.
- (pour les patientes avortées uniquement) Instructions de suivi de l'avortement: Veuillez lire les instructions appropriées pour le type d'avortement que vous sélectionnez.
- Informations sur l'assurance et consentement: Si vous utilisez une assurance, nous vous demandons de reconnaître que vous avez reçu et compris notre police d'assurance.
- Avis de confidentialité HIPAA: Nous présentons un résumé de nos pratiques de confidentialité en relation avec vos soins dans notre Centre. Nous exigeons que vous reconnaissiez cette politique de confidentialité et que nous vous ayons donné la possibilité de recevoir une copie imprimée au moment de votre rendez-vous.
- Signature électronique et date: Afin d'accélérer l'inscription à votre rendez-vous en personne, nous vous offrons la possibilité de signer électroniquement ces formulaires à l'avance. Vous aurez l'occasion de revoir ces formulaires et votre signature lors de votre rendez-vous en personne. La signature électronique de ces formulaires est aujourd'hui optionnel.
Encore une fois, veuillez noter que vous recevrez ces formulaires pour examen lors de votre rendez-vous.
** REMARQUE: Vous devriez recevoir un e-mail de confirmation de woṃeṇfirst@fallschurchhealthcare.com après avoir soumis vos formulaires avec succès. Si tu fais ne sauraient recevez l'e-mail de confirmation, veuillez vérifier votre dossier SPAM, et si vous ne le voyez toujours pas, veuillez nous contacter par téléphone (703-532-2500) ou via le formulaire de contact sur notre site Web.