Suivi et enquête des patients Suivi des patients et enquête pour les patients du FCHC Nom* Le Nom et Prénom ; Date de naissance MM barre oblique JJ barre oblique AAAA Méthode de contact préférée:* Téléphone Email Évaluation de suiviDate de l'intervention ou des pilules :* MM barre oblique JJ barre oblique AAAA Parlez-nous de votre rétablissement:Comment te sens tu maintenant?*Avez-vous des inquiétudes?*Parlez-nous de vos saignements :Nombre de jours de saignement*Couleur du saignement Rouge Rose Marron Mélange de tout Saignez-vous toujours?* Oui Juste repérer Non Avez-vous eu des caillots?* Oui Non À quelle fréquence avez-vous eu des caillots?*Taille des caillots*(Dimes, quartiers, citrons, pamplemousses)Avez-vous eu d'autres pertes vaginales?* Oui Non Y avait-il une odeur?* Oui Non Veuillez décrire plus en détail si nécessaire:Questions supplémentaires:Avez-vous toujours des nausées?* Oui Non Veuillez décrire plus en détail si nécessaire:Avez-vous eu des rapports sexuels depuis l’avortement ?* Oui Non Veuillez noter que votre fertilité revient immédiatement après un avortement et que vous pouvez retomber enceinte rapidement si vous avez des rapports sexuels non protégés.Pouvons-nous vous aider en cas de problème, de contraception ou de bien-être gynécologique ?* Oui Non Si vous souhaitez une ordonnance pour une contraception, veuillez indiquer le type (pilule, patch, anneau) et les coordonnées de la pharmacie. Vous pouvez également indiquer si vous souhaitez un DIU ou un implant Nexplanon.Type de contraception, adresse et numéro de téléphone de la pharmacieCAPTCHA
