*INTERNE* Formulaires du personnel pour l'évaluation des patients

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PILULES AVORTITAIRES
AVORTEMENT PROCÉDURAL
- Réveillez-vous (jusqu'à 12 semaines)
- Endormi (jusqu'à 15 semaines)
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- Frais et assurance
- Aide financière
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INTERNE Formulaires du personnel pour l'évaluation des patients

Utilisez cette page si un patient appelle pour signaler :

Les résultats d'une auto-évaluation / rapport de bien-être de 2 semaines
Les résultats positifs d'un UPT après 4 semaines.

Rapport du patient : auto-évaluation sur 2 semaines

Auto-évaluation en ligne à 2 semaines

"*" indique les champs obligatoires

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L'équipe

Nom*

Prénom Nom de famille

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La date d'aujourd'hui

MM barre oblique JJ barre oblique AAAA

Date de naissance*

Mois

Jour

Année

Téléphone*

Pouvons-nous laisser un message?*

Oui

Non

Email

Méthode de contact préférée:*

Téléphone

Email

Évaluation de suivi

Date de votre intervention*

Mois

Jour

Année

Type d'avortement*

Avortement médicamenteux (pilule abortive)

Avortement procédural - éveillé ou endormi

Pas sûr

Parlez-nous de votre rétablissement:

Comment te sens tu maintenant?*

Avez-vous des préoccupations persistantes?*

Parlez-nous de votre saignement post-opératoire et de votre congé

Nombre de jours où vous avez saigné*

Couleur du saignement*

Rouge

Rose

Marron

Mélange de tous

Autre

Saignez-vous toujours?*

Oui

Juste repérer

Non

Avez-vous eu des caillots?*

Oui

Non

À quelle fréquence avez-vous eu des caillots?*

Taille des caillots*

(par exemple, de la taille d'une cacahuète, d'un raisin, d'un citron, etc.)

Avez-vous eu d'autres pertes vaginales?*

Oui

Non

Veuillez décrire plus en détail si nécessaire:

Y avait-il une odeur?*

Oui

Non

Questions supplémentaires:

Avez-vous toujours des nausées?*

Oui

Non

Commentaires

Avez-vous toujours une sensibilité mammaire?*

Oui

Non

Commentaires

Pouvons-nous vous aider avec la contraception ou le bien-être GYN ? (FCHC recommande un examen annuel de bien-être.)*

Oui

Non

Je voudrais une prescription pour le contrôle des naissances

Nom de la pharmacie

Numéro de téléphone de la pharmacie

Voudriez-vous que l'on vous contacte?*

Oui

Non

Pouvons-nous vous aider avec d'autres préoccupations?*

Oui

Non

Comment pouvons-nous vous aider?*

INITIALES DU PERSONNEL

Rapport du patient : UPT sur 4 semaines (résultats positifs uniquement)

caché

L'équipe

Nom(Obligatoire)

Prénom Nom de famille

Date de naissance(Obligatoire)

Mois

Jour

Année

Quels sont les résultats de votre test de grossesse urinaire ?

Positif

Négatif

Initiales du personnel

Merci d'avoir fait votre test de grossesse urinaire. Puisque votre résultat est négatif, vous n'avez pas besoin de le signaler au Falls Church Healthcare Center. Si vous avez d'autres questions, n'hésitez pas à nous appeler au 703-532-2500.

Nous avons rendez-vous les 23, 26 et 27 avril pour la procédure endormie. Nous avons des rendez-vous pour l'avortement médicamenteux (pilules) les 25 et 27 avril. Remplissez un demande de rendez-vous maintenant.